往診前 問診票

ご記入をお願いいたします

当サービスは在宅医療(往診)専門の獣医療です。固定の動物病院(施設)は持たず、ご自宅へ訪問して診察します。大分市内の動物病院では対応が難しい動物を中心に対応しております。

獣医師法第21条第2項および同施行規則第11条の2に基づき、診療にあたり飼い主さまの氏名・住所・連絡先等の記録が義務付けられております。正確な情報のご記入をお願いいたします。

以下に該当する場合、診察を即時中止いたします:

暴言・暴力行為があった場合は、刑事訴訟法第213条に基づき私人逮捕のうえ警察に引き渡します。

飼い主さま情報

往診先のご住所をご記入ください

動物の情報
今回のご相談について
食欲について
お水について
元気さについて
排尿について
便について
嘔吐について
目について
口について
耳について
呼吸器について
皮膚について
歩き方・動き方について
その他・ワクチン接種に関して
その他

問診内容

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ご記入ありがとうございました。
ご訪問をお待ちください。